Cek Alergi Anak - Survey

Cek Alergi Anak

Identitas Anak

Nama Anak :

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Perempuan

Tanggal Lahir :

Kondisi Sekarang

Prematur

Mpasi

Konsumsi Sufor

Pertumbuhan Anak

Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (cm)

Lingkar Kepala (cm)

Screening Anak

Pernahkah anak anda mengalami gejala pada saluran percernaan ?

Diare lebih dari 2 minggu

Refluks asam lambung dan muntah

Sembelit

Pernahkah anak anda mengalami gejala pada saluran pernafasan ?

Batuk terus-menerus

Suara napas ngik-ngik atau grok-grok

Sering pilek atau bersin-bersin

Pernahkah anak anda mengalami gejala pada kulit ?

Eksim

Ruam

Urtikaria atau Biduran

Pernahkah anak anda mengalami gejala umum ?

Kolik atau menangis terus-menerus

Tidak bisa tidur

Tidak Mau Makan

Screening Risiko

Apakah Anda memiliki riwayat alergi ?

Iya, Salah satu dari Ayah atau Bunda

Iya, Keduanya

Tidak ada

Apakah Ayah dan Bunda memiliki alergi yang serupa ?

Iya

Tidak

Berapa anak yang anda miliki ?

Belum ada

1 Anak

Lebih dari 1 Anak

Identitas Orang Tua

Nama :

No Hp

Email

Domisili

Ayo cek alergi mu Kami membutuhkan verifikasi nomer telepon kamu untuk memberikan layanan cek alergi

Login Klikdokter

Dengan klik verifikasi, kamu menyetujui Syarat dan Ketentuan Layanan & Kebijakan Privasi Klikdokter